Pre-Valoración Online (Varices)

Es importante que complete todos los campos del formulario siguiente para que podamos realizar un diagnóstico adecuado de su situación.
La información que nos facilite es absolutamente confidencial y será valorada exclusivamente por nuestros médicos.
IMPORTANTE: ¡No olvide adjuntar sus fotografías!

Datos del Paciente

Nombre y Apellidos (requerido)                                          Teléfono (requerido)
       

Su e-mail (requerido)                                                         Edad (requerido)                Localidad (requerido)
           

Valoración Médica

¿Fuma?: SiNo
¿Realiza ejercicio habitualmente?: SiNo
¿Está embarazada o en lactancia materna?: SiNo
¿Tiene Alergia a algún medicamento?: SiNo     
¿Padece algún tipo de trastorno médico?: SiNo
¿Toma algún medicamento (indicar)?: SiNo      
¿Ha realizado algún tratamiento previo de esclerosis líquida o con espuma? SíNo
¿Operación quirúrgica de varices? (Safenectomía, Flebotomía, Microcirugía...)
        
Cualquier otro tipo de Intervención quirúrgica:
        

Ha tenido usted o tiene...?
Hipertensión
Enfermedad Cardíaca
Diabetes
Dolor de piernas persistentes en invierno y verano

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Debe enviarnos varias fotografías de la zona a tratar para que el doctor pueda realizar un diagnostico y simulación adecuados.

                                           Manera de realizar las fotografías

Formatos admitidos: jpg, gif, bmp, tif, pdf, power point, word. Máx 10Mb por archivo





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